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地域環境對中醫流派的影響

時間:2019-05-23 來源:中國中醫藥報4版 作者:鄭洪

  ?由朱丹溪開始,江南名醫輩出,他們可以說沿襲朱丹溪注重地域差異的角度,使中醫學術面貌出現較大變化。

  ?至江南醫家崛起,他們在常年接觸的大量病例中,積累了諸多與北方醫家不一樣的實踐經驗,也歷經了二三百年之久的醞釀,始形成衛氣營血辨證、三焦辨證等溫病辨證體系。

  ?寒溫分立,一直引來許多爭論,但持平之論者,多能從地域角度進行討論。

  晉唐以前中國經濟文化的重點在黃河流域一帶,對疾病的醫療經驗以北方為主。隨著宋元以降,經濟文化重心向東南轉移,南方的地理氣候及疾病對醫家臨床產生了重要影響,最終促使溫病學說脫離傷寒而獨立,成為中醫學術發展的一大變化。這種變化需要在較為典型的地域環境下才能形成,不可能主觀造就。不同地域下形成的學說都可以并存于中醫學術框架之中,只是在不同地區的應用有多少之別,從而成為地域醫學流派分立的依據。

  中醫學數千年歷史中呈現出一源多流的現象,奠基于四大經典中醫學術主干,在后世發展分化為多個學術流派,使中醫學術出現百家爭鳴的繁榮景象。對于如何理解流派的差異及爭鳴,人們眾說紛紜。其實,不同流派的產生往往有其根由,明了其根源,對于評價流派才能有一個較為合理的角度。

  從歷史上看,中國幅員廣大,各地區的氣候環境有著較大的差異。南方以嶺南閩粵為代表,閩粵地跨熱帶,蒸發甚而腠理疏,既易受寒,又易受濕,故多用燥藥以化濕;北方以山西、陜西等地為代表,天氣高寒干燥,冬季寒風凜冽,人體肌腠固密,故多用麻桂重劑發表。很多中醫學術流派的形成,其實與地域環境的差異有密不可分的關系。

  《黃帝內經》奠定“因地制宜”的法則

  中醫學的運用應隨地域環境而有所變化,這即中醫“三因制宜”原則中的“因地制宜”。中醫經典著作《黃帝內經》對此有典范性的論述,大致上有兩種角度,即分別以陰陽與五行為基礎。

  從陰陽角度,《黃帝內經》具體以東南與西北為例討論地域的陰陽盛衰。《素問·陰陽應象大論》說:“天不足西北,故西北方陰也,而人右耳目不如左明也。地不滿東南,故東南方陽也,而人左手足不如右強也。帝曰:何以然?岐伯曰:東方陽也,陽者其精并于上,并于上,則上明而下虛,故使耳目聰明,而手足不便也。西方陰也,陰者其精并于下,并于下,則下盛而上虛,故其耳目不聰明,而手足便也。”《素問·五常政大論》中也有類似經文,并談到兩地人群體質與壽命的區別說:“高下之理,地勢使然也。崇高則陰氣治之,污下則陽氣治之,陽勝者先天,陰勝者后天,此地理之常,生化之道也。……高者其氣壽,下者其氣夭。”時而還論述了地域對疾病機理及治療大法的影響:“岐伯曰:西北之氣散而寒之,東南之氣收而溫之,所謂同病異治也。故曰:氣寒氣涼,治以寒涼,行水漬之。氣溫氣熱,治以溫熱,強其內守。必同其氣,可使平也。假者反之。”

  從五行五方角度,《素問·異法方宜論》記載得更為細致,如說:“東方之域……魚鹽之地,海濱傍水,其民吃魚,而嗜咸……其病皆為痛瘍,其治宜砭石……西方者,金玉之域,砂石之處……其民華食而脂肥……其病生于內,其治宜毒藥……北方者……其地高陵居,風寒冰冽,其民樂野處而乳食,臟寒生滿病,其治宜灸焫……南方者……其地下,水土弱,霧露之所聚也,其民嗜酸而食胕,其病攣痹,其治宜微針……中央者,其地平以濕,天地所以生萬物也眾,其民食雜而不勞,故其病多痿厥寒熱,其治宜導引按蹻。”這里不僅說明了由于各地的地形、水文、氣候等地理條件的不同,使得各地居民有不同的生活習慣,而且還分析了由于環境和生活習慣的不同,往往還影響到人體的健康狀況,因而會產生不同的疾病,同時也需要不同的方法,因地制宜予以治療,才能取得較好的效果。

  兩晉至金代對地域經驗的因循漸積

  后世醫家在《黃帝內經》基礎上,對地理環境對臨床治療的影響有一些更為具體的論述。如六朝陳延之《小品方》指出:“凡用諸方欲隨土地所宜者。俱是治一冷病,共方用溫藥分兩多者,宜江西、江北;用溫藥分兩少者,宜江東、嶺南也。所以方有同說而異藥者,皆此之類也。”唐代《千金方》說:“凡用藥,皆隨土地之所宜:江南、嶺表,其地暑濕熱,肌膚薄脆,腠理開疏,用藥輕省;關中、河北,土地剛燥,其人皮膚堅硬,腠理閉實,用藥重復。”《外臺秘要》也曾談及應用灸法時注意到南方氣候炎熱的特點,在“灸用火善惡補瀉法” 中討論“灸不過三分”時,指出“若江南嶺南寒氣既少,當二分為準”。

  不難看到,晉唐乃至宋代,對地域環境的影響大多局限于用藥法則、治療分量等具體的差異上,逐步積累起較為表淺經驗。同時在這一時期,中醫學術模式中也沒有什么流派之說。及至金代劉河間、張從正、李東垣三家崛起,創立新說,后世為之命名為寒涼派、攻下派及補土派,他們的思想主要受宋代理學紛爭的影響,以及緣于對運氣學說的反思,同時他們與晉唐大多數醫家一樣,主要居于北地,學術中對地域問題并無太多討論。

  南方地域促使中醫學術帶來變革

  宋室南渡后,江南經濟文化日益繁盛,在此背景下,學術水平較高的醫家漸次增多,其中當其沖者即浙江的朱丹溪。他在融前人學術之長的基礎上,大力贊揚金代三家的創新,但又鮮明地指出不同。其立論的基礎,相當強調地域區別。如在討論李東垣升陽益氣之法時說:“西北之人陽氣易于降,東南之人陰火易于升,茍不知此,而徒守其法,則氣之降者固可愈,而于其升者亦從而用之,吾恐反增其病。”由朱丹溪開始,江南名醫輩出,他們可以說沿襲朱丹溪注重地域差異的角度,使中醫學術面貌出現較大變化。

  這里以溫病學說的產生為例進行討論。眾所周知溫病學派誕生于明清時期,但其源頭實可溯源于朱丹溪。《丹溪心法》論外感說:“《內經》云:邪之所湊,其氣必虛。內傷者極多,外感間或有之,有感冒等輕癥,不可便認為傷寒妄治……西北二方,極寒肅殺之地,故外傷甚多;東南二方,溫和之地,外傷極少,所謂千百而一二者也。”這里所說“外傷”即指寒邪所傷,認為在南方較為少見。隨后即有元末王履(江蘇昆山人)鮮明地提出“溫病不得混稱傷寒”,開啟了新的發展方向。及至明末清初,經過5位江南醫家(江蘇吳縣吳又可、葉桂、薛生白,江蘇淮陰吳鞠通,浙江杭州王孟英)的努力,確立了溫病學說,傷寒學派與溫病學派形成分野。

  其實,自《傷寒論》以來,歷代醫書并非不言溫病,無論是《諸病源候論》《千金方》還是《傷寒總病論》《圣濟總錄》等,都設有專篇,但何以始終未深入發展下去從而突破傷寒體系呢?筆者認為并非后世紛爭中所說前人因循守舊、識力不夠等,重要的原因是在長江以北地域里,此類疾病的發病數量以及典型性都不足夠,北地醫家雖加重視,但尚未具備條件提出新說。像《備急千金要方》所說:“其傷于四時之氣,皆能為病,而以傷寒為毒者,以其最為殺癘之氣也。即病者,名曰傷寒;不即病者,其寒毒藏于肌骨中,至春變為溫病。”相較之下他們覺得溫病危害并沒有那么重要。《傷寒總病論》開始將“天行溫病”作為專節,但所列的病名如青筋牽、赤脈 、白氣貍、黑骨溫、黃肉隨等,實際源自《千金方》的五臟陰陽毒,其病名頗為怪異,似只是套用五臟五色理論模式,而非來自充分實踐基礎上的經驗總結。

  至江南醫家崛起,他們在常年接觸的大量病例中,積累了諸多與北方醫家不一樣的實踐經驗,也歷經了二三百年之久的醞釀,始形成衛氣營血辨證、三焦辨證等溫病辨證體系。

  其實江南醫家早期也嘗試改良傷寒體系來治療溫病,最有名的是明代陶節庵(浙江余杭人),其《傷寒六書》,認為“若言四時俱是正傷寒者,非也。此三者,皆用辛涼之劑以解之。若將冬時正傷寒之藥通治之,定殺人矣。辛涼者,羌活沖和湯是也”。其所創羌活沖和湯一方號稱為“以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯”的神藥,又有柴葛解肌湯等名方。然而他既被傷寒家批評“其六經分證,牽入《內經》熱病法與仲景傷寒法,一并砌入,混同無別”,以致被視為“仲景罪人”,又被后世溫病家批評說“蓋溫病誤表,縱不成死候,亦必不易愈矣,麻黃、桂枝,人猶膽怯,最誤人者陶節庵之柴葛解肌湯也”,兩不討好。由此可見,溫病學說脫離傷寒而獨立,在當時實有其必要性。

  寒溫分立,一直引來許多爭論,但持平之論者,多能從地域角度進行討論,如清代新安醫家程鐘齡說:“東南之地,不比西北,隆冬開花,少霜雪,人稟常弱,腠理空疏,凡用汗藥,只須對癥,不必過重。予嘗治傷寒初起,專用香蘇散加荊、防、川芎、秦艽、蔓荊等藥,一劑愈,甚則兩服,無有不安。而麻黃峻劑,數十年來,不上兩余。可見地土不同,用藥迥別。”他針對麻黃湯指出:“此方不宜于東南,多宜于西北。西北稟濃,風氣剛勁,必須此藥開發,乃可疏通,實為冬令正傷寒之的劑。若東南則不可輕用,體虛脈弱者受之,恐有汗多亡陽之慮。”

  當然這不等于說南方地域誕生的學說就只能適用于南方,王孟英在《溫熱經緯》中評陳平伯《外感溫病篇》曰:“獨是西北風高土燥,風寒之為病居多”一語時指出:“亦不盡然。” 他不但認同陳氏“而凡大江以南,病溫多而病寒少” 的意見,更進一步指出“北省溫病亦多于傷寒”,“投以發表不遠熱,攻里不遠寒諸法,以致死亡接踵也”。反之亦然,南方也并非不能用傷寒法,具體全在于辨證而已。

  《黃帝內經》所確立的“因地制宜”原則,隨著中國經濟文化中心的變遷而不斷得到充實。在晉唐以前,中國經濟文化的重點在黃河流域一帶,對疾病的醫療經驗以北方為主。隨著宋元以降經濟文化重心向東南轉移,對南方的地理氣候及醫藥特點的認識逐步加深,推動了明清溫病等學派的形成,促使中醫學術發生明顯變化。

  以前對這種變化有許多爭論,其實從地域角度來看,這些變化是因客觀條件而促成,并非某些醫家的“標新立異”或“背古”。參考現代臨床科研的概念,可以說地域條件的差別越大,氣候條件和病證特征越典型,同時可供觀察的病人樣本數量越大,就越有利于理論與治法的創新。而這種創新,當然不可能用于否定其他典型地域誕生的理論,它們都可以并存于中醫學術框架之中,從而帶來中醫學術的深化,這也最好地說明了中醫基本理論的包容性和可擴性。

  同時,基于地理環境、四時氣候、人群體質以及臨床疾病的多樣性,雖然各個學說誕生的地域不同,但它們在所有地域都是有其應用價值的,只是如果從“大數據”來看,各地應用的情況有多有少,范圍有廣有狹而已,這就在總體上表現為不同地區的醫藥特色異同,成為地域醫學流派分立的依據。(鄭洪 浙江中醫藥大學基礎醫學院)

  (本文摘自《中醫藥文化》2017年第一期)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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