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傅青主生化湯新探

時間:2019-07-01 來源:中國中醫藥報4版 作者:張再康

  傅山,字青主,號公他,山西曲陽縣人,是明末清初的著名醫學家。在醫學上的成就尤以婦科見長。《傅青主女科》一書,為其代表著作。其論治婦科經、帶、胎、產諸證發明頗多。下面談談筆者對其創制的生化湯的新認識。

  生化湯承上啟下

  張仲景《傷寒論》《金匱要略》書中的抵當湯、抵當丸、桃核承氣湯證、下瘀血湯等方劑皆有攻逐少腹瘀血之功效。傅青主在繼承發揚仲景心法的基礎上,根據婦女產后多虛多瘀的特點,創制產后專方生化湯。該方由全當歸八錢、川芎三錢、桃仁(去皮尖)十四枚、炮姜五分、炙甘草五分組成,黃酒、童便各半煎服。方中不用水蛭、虻蟲、土元、大黃、芒硝等破血下瘀之品,而是取當歸、川芎、桃仁、黃酒、童便等藥物養血益陰、行氣化瘀,緩消產后少腹瘀血。正如傅氏所說:“此癥勿拘古方,妄用蘇木、蓬、棱,以輕人命。其一應散血方、破血藥,俱禁用。雖山楂性緩,亦能害命,不可擅用,惟生化湯系血塊圣藥也”。

  王清任創制的少腹逐瘀湯主治少腹瘀血而見少腹疼痛、積塊、脹滿、崩漏、不孕等證,可能深受傅青主緩消少腹瘀血學術思想的影響。方中也不用水蛭、虻蟲、土元、大黃、芒硝等破血下瘀之品,而是選用炒茴香、炮干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、官桂、赤芍、蒲黃、炒五靈脂等十味藥物組成,共成溫逐少腹瘀血之劑。由于少腹逐瘀湯主治并非產后少腹瘀血,而主要是由于寒凝氣滯血瘀所致,故加辛溫之小茴香、肉桂助炮姜散寒溫通血脈,加蒲黃、五靈脂、元胡、沒藥助當歸、川芎活血理氣。

  傅青主的生化湯上承仲景,下啟清任,匠心獨具,專為產后少腹瘀血證而設。張鳳翔在《傅青主女科》序中稱贊說:“自后漢張仲景創立方書以來,凡二千年,專門名家,罕有窮其奧者。先生以余事及之,遽通乎神”。

  生化湯不拘虛證

  傅青主根據產后多虛的特點,攻逐產后少腹瘀血時用藥純和,故重用當歸八錢,配伍少量的川芎、桃仁、黃酒、童便等,補血活血而不耗傷氣血。氣血虛弱時,則加人參、黃芪、黨參、熟地、大棗等補益氣血;脾胃虛弱時,則加山藥、白術、芡實、蓮子等健脾益氣;陽氣虧虛時,則加附子、肉桂、干姜等溫陽散寒;血崩形脫、氣促汗出者,加人參、生脈散、山萸肉、烏梅炭等益氣固脫。傅氏在應用三棱、莪術、蘇木、紅花、蒲黃、五靈脂、元胡、懷牛膝、生山楂等破血逐瘀之品時,在應用香附、木香、砂仁、枳殼、陳皮、青皮、大腹皮、烏藥、厚樸、枳實、檳榔、蘇子等行氣破氣之品時,在應用炮附子、肉桂、吳茱萸、白豆蔻、砂仁、川椒、艾葉、生姜等溫燥耗血動血之品時,在應用荊芥、防風、羌活、白芷、細辛等辛溫發散耗氣之品時,在應用黃芩、黃連、黃柏、梔子、大黃、芒硝等苦寒瀉下之品時,都非常小心謹慎,用量極輕,大都是以分計,多數不超過一錢(3克)。他說:“慎勿用峻利藥,勿多飲姜椒艾酒,頻服生化湯,行氣助血,外用熱衣以暖腹,如用紅花以行之,蘇木、牛膝以攻之,則誤。其胎氣脹,用烏藥、香附以順之;枳殼、厚樸以舒之,甚有青皮、枳實、蘇子以下氣定喘;芩、連、梔子、黃柏以退熱除煩。至于血結更甚,反用承氣湯下之而愈結;汗多小便短澀,反用五苓散通之而愈秘,非徒無益,而又害之也”。

  但是,現代婦女的體質發生了較大的變化,新產后未必虛弱。有些產后婦女體質壯實、脈象沉實有力。所以,在現今應用生化湯時不可拘泥于產后多虛說,既要考慮到婦女產后多虛,又不可拘執于產后多虛。具體應用生化湯時,當歸用量也未必就重,川芎、桃仁、炮姜等藥物用量未必就輕。加減變化時,破血逐瘀、行氣破氣、溫陽散寒、辛溫發散、苦寒燥濕等藥物當用則用,用量也未必就幾分。張仲景抵當湯、抵當丸、桃核承氣湯證、下瘀血湯等方中的水蛭、虻蟲、土元、大黃、芒硝根據病情也可選用。

  生化湯不拘寒證

  生化湯方中當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、黃酒等藥物藥性都偏于溫性,尤其是炮姜、黃酒溫經散寒、行血散血。所以,生化湯主治產后少腹寒凝血瘀證。但是,現代婦女的生活環境和飲食習慣等發生了較大的變化,故新產后少腹瘀血未必夾寒。恰恰相反,很多產后婦女少腹瘀血夾有熱邪和濕熱之邪,表現為舌紅苔黃或黃膩,脈數或滑數或濡數有力。所以,在現今應用生化湯不可拘泥于產后多寒說,要具體病證具體分析,既要考慮到婦女產后多寒說,又不可拘執于產后多寒說。若確實夾有熱邪者,當去炮姜、炙甘草、黃酒等溫熱藥物,加丹皮、梔子、金銀花、連翹、蒲公英、元參、生甘草等;若確實夾有濕熱之邪者,當去炮姜、炙甘草、黃酒等溫熱藥物,加生薏米、敗醬草、蒲公英、魚腥草、紅藤等,甚至黃芩、黃連、黃柏、梔子、大黃、芒硝等藥物也可根據病情適當應用。

  生化湯可治未病

  在有些地方,每每婦女新產后即使無他不適,也常令產婦服生化湯二三劑。產后服用二三劑生化湯,確實可以有助于子宮復位、減少產后諸多疾病,有未病先防之作用。現在有些醫生常常不問寒熱虛實,動輒即與生化湯原方服用,這有些不妥。產后服用生化湯預防疾病,還需要進行辨證論治。筆者常用生化湯加減方治未病:當歸5克、川芎5克、桃仁5克、益母草10克、焦山楂10克。舌淡苔白、脈沉細弱、面色萎黃者,為氣血虧虛,偏寒者酌情選加黨參、生黃芪、大棗、枸杞子、山萸肉等,偏熱者酌情選加西洋參、沙參、麥冬、石斛、玉竹、五味子等;舌淡苔白潤、脈沉緊無力者,為陽氣虧虛,酌情選加仙靈脾、巴戟天、仙茅、菟絲子、干姜、桂枝等溫陽散寒;舌淡苔白、脈沉緊有力者,為寒邪侵襲,酌情選加艾葉、蘇葉、小茴香、烏藥等祛風散寒;舌紅苔黃、脈數有力者,為心肝火旺,酌情選加丹皮、柴胡、連翹、梔子、蒲公英、生甘草等清熱瀉火;舌紅苔黃厚膩、脈濡數者,為濕熱下注,酌情選加生薏米、敗醬草、魚腥草、白花蛇舌草、紅藤等;舌暗脈弦澀、下腹有壓痛者,為瘀血阻滯,酌情選加澤蘭、蒲黃、五靈脂、紅花等。通過辨證論治,使之更加適合新產后婦女預防疾病的需要。

  生化湯治情志病

  產后少腹瘀血停滯產生諸多壞證,其中最易誤診和誤治的是情志疾病,如狂躁不安、悲傷抑郁、妄言妄見等。因為大多數醫生會習慣性從情志入手,或考慮心肝火旺證、痰熱擾心證、肝氣郁結證、心脾兩虛證等,容易忽視產后少腹瘀血攻沖所致的精神情志疾病。傅青主創用安心湯治療產后敗血攻心暈狂,藥物由當歸二兩、川芎一兩、生地五錢(炒)、丹皮五錢(炒)、生蒲黃二錢、干荷葉一片組成。他說:“婦人有產后二、三日,發熱,惡露不行,敗血攻心,狂言呼叫,甚欲奔走,拿提不定,人以為邪熱在胃之過,誰知是血虛心不得養而然乎……一劑而狂定,惡露亦下矣。此方用芎、歸以養血,何以又用生地、丹皮之涼血,似非產后所宜?不知惡露所以奔心,原因虛熱相犯,于補中涼之,而涼不為害,況益之以荷葉,七竅相通,引邪外出,不惟內不害心,且佐蒲黃以分解乎惡露也。但只可暫用以定狂,不可多用以取咎也。謹之,慎之。服藥后狂定,宜服加味生化湯:當歸(酒洗)一兩一錢、川芎三錢、桃仁(研)錢半、荊芥穗(炒炭)一錢、丹皮錢半,服四劑妙”。

  某婦女產后沒過幾日,突發狂證。時在數九寒冬,冰雪蓋地,此婦女竟一絲未掛不知羞恥地奔跑不定。還有一次,她忽然讓其丈夫到跟前,出其不意地竟咬住了丈夫的耳朵,在眾人幫助下才得以掙脫。當時先后邀請當地名中醫和鄉衛生院剛分來的中醫大學生給予診治,皆按痰熱擾心論治,用藥無非是清心化痰鎮驚之品,毫無效果。筆者的父親張運增初學中醫,心下惻然,時時去詢問治療經過。后來鄰居一老者建議到鄰縣某村找專治婦科的某老中醫診治。我父親自告奮勇陪患者丈夫冒著刺骨寒風和紛紛大雪,步行了一上午來到了十幾里外的醫生家里。老醫生聽了病情介紹后,僅僅問了問其丈夫產后惡露之情況,便開了六劑生化湯去炮姜加蒲黃、五靈脂、懷牛膝、水牛角絲、生地、赤芍、丹皮、荷葉、薄荷、蜈蚣等。六劑后病人神志竟有些清醒,不再外出奔跑,似乎也知道喂孩子奶水了。后繼服上方十幾劑收功。

  生化湯要重腹診

  婦人產后常因子宮內惡露敗血不能流凈,導致少腹積有瘀血。若再過早貪涼飲冷或感受風寒,寒侵胞宮,更易導致少腹瘀血停留。少腹瘀血一旦產生,即會阻滯氣機,進而影響全身氣機的升降出入和臟腑氣血的正常生理功能,導致變證蜂起,傅青主將其稱之為壞證。如影響到心臟,心主神明和心主血脈功能失調,出現躁狂不安、妄言妄見、怔忡驚悸、眩暈、昏迷不醒、中風、厥證等壞證;如影響到肝臟,肝主疏泄和肝主筋脈功能失調,出現忿怒不平、痙證等壞證;如影響到肺臟,肺主宣發和肺主肅降功能失調,出現咳嗽、氣短似喘等病證;如影響到脾胃,脾胃運化和升清降濁功能失調,出現胃痛、惡心嘔吐、食積、腹痛、腹瀉、完谷不化、痢疾、大便不通等壞證;如影響到營衛敷布流通,易受外感侵襲發生感冒、惡寒、發熱等病證;其他還可見胞衣不下、血崩形脫、產后出汗、產后流注、習慣性流產等婦科病證。

  盡管傅青主所記載的壞證眾多,但最基本的病機是產后少腹瘀血停滯所致,所以其臨床表現應為產后惡露不多、小腹疼痛、小腹覺涼、新產后有外感著涼或飲冷史等。由于患者的體質不同、少腹瘀血積聚程度不同、惡露多少的標準不同、小腹覺涼的程度不同、外感著涼或飲冷的程度不同等,造成患者自我感覺到的癥狀可能很不典型。但是,只要小腹有瘀血存在,就會有按壓時疼痛的表現。傅青主說:“婦人產后小腹疼痛,甚則結成一塊,按之愈庝,人以為兒枕之疼也,誰知是瘀血作祟乎!夫兒枕者,前人謂兒頭枕之物也。兒枕之不疼,豈兒生不枕而反疼,是非兒枕可知也。既非兒枕,何故作疼?乃是瘀血未散,結作成團而作疼耳”。所以,按壓小腹有較明顯的疼痛感是診斷產后婦女少腹瘀血的重要指征。因此,要想用好生化湯,就要重視小腹的按壓診查。

  生化湯要善加減

  傅青主有“產后危疾諸證當頻服生化湯,隨癥加減”之旨,所以臨床應用生化湯治療產后少腹瘀血所致各種壞證要善于靈活加減變化,不可僵化死板。只有適應當前病情的需要,才能取得良好的療效。

  少氣懶言、倦怠乏力者,酌情選加黃芪、黨參、人參等補益元氣;大便干燥秘結者,酌情選加肉蓯蓉、何首烏、白芍、火麻仁、郁李仁等滋養陰虛、潤腸通便;腹脹腹痛者,酌情選加黨參、白術、茯苓、陳皮、大腹皮、香附、木香、砂仁、焦檳榔等健脾理氣消脹;腹瀉便稀者,酌情選生山藥、芡實、蓮子肉、炒薏米、茯苓等健脾利濕止瀉;完谷不化者,酌情選加補骨脂、干姜、肉豆蔻、益智仁、肉桂等溫補脾腎;怔忡驚悸者,可加黨參、黃芪、白術、茯神、酸棗仁、柏子仁、遠志、石菖蒲、麥冬、龍眼肉等健脾益氣、養心安神;出血如崩、氣促汗出者,酌情選加人參、生脈散、山萸肉、烏梅炭、蒲黃炭、荊芥炭、三七、阿膠、仙鶴草等益氣止血、斂汗固脫;產后厥證、冷汗淋漓、手足厥冷、神志昏迷者,酌情選加人參、炮附子、肉桂、山萸肉、五味子等益氣固脫、回陽救逆。

  頭暈頭痛者,酌情選加荊芥、柴胡、升麻、葛根、大棗、僵蠶、蟬蛻等升發清陽;胃中冷痛者,酌情選加白蔻仁、砂仁、高良姜、干姜、烏藥等散寒止痛;少腹冷痛者,酌情選加小茴香、烏藥、肉桂、吳茱萸等散寒止痛;感冒風寒者,酌情選加荊芥、防風、桂枝、羌活、白芷、細辛、天麻等祛風散寒;咳嗽吐痰者,酌情選加橘紅、清半夏、茯苓、紫菀、前胡、竹瀝、姜汁等化痰止咳;噯腐吞酸、厭食者,酌情選加神曲、麥芽、山楂、谷芽等消導食積;惡心嘔吐者,酌情選加陳皮、半夏、茯苓、藿香、佩蘭、蘇葉、荷葉等和胃止嘔;小腹按壓疼痛明顯、小腹有硬塊、胞衣不下者,酌情選加三棱、莪術、蘇木、紅花、蒲黃、五靈脂、元胡、益母草、鹿角灰等活血破血。

  妄言妄見者,可加酸棗仁、柏子仁、益智仁、茯神、浮小麥、大棗、炙甘草養心安神;忿怒不平者,可加柴胡、香附、木香、陳皮、佛手等疏肝理氣;瘀血攻心如狂為狂者,去炮姜,酌情選加水牛角絲、生地、赤芍、丹皮、荷葉、薄荷、生水蛭、蜈蚣、炮山甲等清心涼血、活血通絡。

  生化湯為傅青主創制的治療產后少腹瘀血證的著名方劑。根據臨床多年應用的經驗體會,筆者認為生化湯不但是對張仲景治療少腹瘀血諸方的繼承和發揚,而且又對王清任少腹逐瘀湯起到非常重要的啟發作用。臨床要想應用好生化湯,就要重視腹診、防止精神情志病的誤診誤治。無論是預防還是治療,不可拘泥于虛證說、寒證說,對生化湯的應用要遵循辨證論治的精神,要有創新和與時俱進的思想。(張再康 河北中醫學院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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