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王玉生應用五苓散治療多種病

時間:2019-07-05 來源:中國中醫藥報5版 作者:石朝順 邱奕霏

  五苓散出自《傷寒雜病論》,該方在書中出現6次,一是在雜病部分中治療下焦有水氣的臍下悸、吐涎沫眩暈癥;二是在傷寒論中的蓄水證,其中列有五條。這皆是水仃不行之證。方劑組成:澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝。此方的功效就是溫通利水,王玉生臨證中即利用它的溫通利水之效,治療不同疾病。此就隨山東省德州市首屆名中醫師王玉生學習時應用五苓散的案例總結如下。

  泄瀉

  患者張某,女,32歲。于2018年2月25日初診。因飲食不潔而致泄瀉1年半。經多次中西醫治療未愈,曾幾次去某省中醫院診治,服用中藥五六天腹瀉會好,但是隔幾天后仍腹瀉如故。望其所用中藥皆是健脾固澀之劑,西藥是治療慢性腸炎之類。刻診:大便每天少則三四次,多則七八次,每次便少但不成形。便前必小腹痛,有時痛不可忍,便后痛止,近日不欲飲食,怕食涼硬食物,時有頭痛以前額痛重,腰膝酸痛,小便正常,舌質淡白、苔薄膩色白,脈沉細無力。

  病機:脾胃氣虛,寒濕內結。

  治則:健脾和胃,利濕止瀉。

  處方:炒白術15g,茯苓15g,澤瀉20g,豬苓15g,桂枝12g,黨參15g,姜半夏10g,炮姜10g,菟絲子20g,巴戟天12g,補骨脂12g,車前子20g(布包)。7服,水煎服,日1服。

  2018年3月4日復診:服上藥3天腹瀉即止,日便1次但便仍不成形,量增多,腹痛已明顯減輕,仍時有頭痛腰膝痛。舌脈同前,仍以原方巴戟天、補骨脂改15g。繼用14服。4月24日電話隨訪。張某說腹瀉已徹底好了,再未服用任何藥。

  泄瀉之證屬脾胃氣虛、濕盛者為多,即《內經》所說:“濕盛則儒瀉。”此病即屬這個類型。前醫應用補脾方藥是正確的,但對這濕盛治療只是應用白術、茯苓、半夏燥濕之類,只能暫時取效,所以會日后泄瀉復發。應用五苓散是利濕劑,使內濕之邪從小便排出,同時又應用了補脾氣的參術,本案病久多虛,已屬寒濕,所以又加了炮姜、菟絲子、補骨脂等助陽之藥,這樣濕濁去,脾氣健,故腹瀉自止。由此可見對內濕邪的治療,燥濕和利濕效果絕對不一,燥濕藥力緩且效果短暫、利濕藥力大專長,故而以利濕為主的五苓散治脾濕泄瀉效果良好。

  焦慮癥

  張某,女,22歲。2017年9月4日初診時間。近1年來精神異常,性格脾氣急躁易怒,經常亂砸室內東西,並時發火打人,頭痛頭暈,時有心悸不安、緊張不寧、坐臥不安、少寐、月經兩個月未至、周身無力、飲食正常、大便日2次等,脈沉弦,舌質正常、舌苔白膩。體重131斤,身高1.45米。

  病機:濕濁內蘊,阻滯清竅。

  治則:利濕化濁,開竅醒神。

  處方:澤瀉20g,豬苓15g,炒白術15g,茯苓15g,桂枝10g,車前子20g(布包,香附15g,郁金12g,丹參30g,紅花12g,薏苡仁20g,赤芍12g。水煎服,14服。

  2017年9月22日二診:藥后急躁易怒已消除,其他癥狀減輕,大便仍日2次、不成形,脈舌同前。再以前方加太子參15g。30服。

  2017年11月30日三診:患者說服完在醫院買的30服后,在當時又按原處方買了15服,痊愈。

  胖人多痰濕,舌苔白膩,脈弦,這是痰濕之征。此病診為痰濕內盛是有道理的。所以應用五苓散治以利濕化濁、又加用車前子、郁金、香附解郁利水,丹參、紅花、赤芍活血絡,這樣濕濁去、清竅開、血絡活,所以治療神志清、月經致、體重也相應的減輕。

  疤痕疙瘩

  焦某,男,42歲,2017年12月12日就診。訴8年前,前胸及后背出現不規則疙瘩,每年逐步增大,曾幾次去醫院診治皆未效果。診時觀其前胸及后背分布不規則、大小不一或條形或圓形突出皮膚或淡紅,也有暗紅色的疙瘩斑塊。局部時時作癢或時有微痛,如食辣或飲酒會癢痛加劇,舌苔薄膩色白、脈沉。

  病機:濕濁內蘊化熱,血絡阻滯成形。

  治則:解郁利濕,活絡通經。

  處方:澤瀉20g,豬苓15g,茯苓15g,炒白術15g,桂枝8g,赤芍15g,車前子20g(布包),三葉青10g,五指毛桃10g,夏枯草20g,炒山藥20g,丹參30g,川芎15g。10服,水煎服。

  2017年12月25日二診:藥后患處癢痛較前有減,望其疙瘩腫塊的色、形、大小沒有改變,脈舌苔同前。前方去三葉青、夏枯草,再加用白鮮皮15g,土茯苓15g,魚腥草15g,赤芍15g。20服,水煎服。

  2018年1月25日三診:藥后癢減痛消失,疙瘩顏色變淺、腫塊變小。再以前方30服,水煎服。

  2018年3月2日四診:藥后疙瘩腫塊明顯變小,顏色成淺淡紅色,其癢痛消失,舌脈同前。再以原處方30服,水煎服。

  疤痕疙瘩臨床較為少見,中醫稱為蟹足腫、巨痕癥。其形凹陷不平、大小不一,顏色呈紫暗色或不均勻紫紅色,看之極難看,會嚴重影響人體的外觀形象。本患者辨證屬于內濕郁結于皮下、日久阻滯血絡所成。西醫認為是纖維結締組織過度增生所致。多因飲食不節或過度飲酒造成的內濕邪郁久所成。所以用解郁利濕的五苓散在配合利濕的車前子,祛濕熱的白鮮皮、土茯苓,通血絡的丹參、川芎,這樣濕熱得利下,血絡通暢,疙瘩自會消失。

  酒精性肝炎

  孔某,男,43歲。2018年4月18日就診:本月13日來診:口干口苦,每天早起床后嚴重,不欲飲食、食后胃脘脹滿,小便黃,舌苔膩微黃,脈弦數。自述因工作應酬,差不多每日飲酒次。

  病機:肝膽濕熱。

  治則:清利肝膽濕熱。

  處方:澤瀉20g,豬苓15g,茯苓15g,炒白術15g,桂枝6g,郁金12g,虎杖15g,半枝蓮30g,生地黃40g,赤芍15g,醋香附15g,車前子20g(布包),三葉青10g,炒枳殼12g。15服,水煎服。

  2018年5月3日二診:藥后仍有口干口苦,飲食正常,他癥全消。再以上次處方繼服15服,並囑禁飲酒。

  改患者因長期飲酒,造成濕熱內傷肝膽,以致造成肝膽的異常,而形成酒精肝。中醫辨證屬于肝膽濕熱。所以應用五苓散以利濕熱,又加虎杖、半枝蓮、車前子等清熱利濕之品。這樣,濕熱得清,故肝功正常。

  脂肪肝

  姜某,男,38歲,2017年1月6日就診:2016年12月24日來診:近半年來經常無精神,周身無力,食欲時好時壞,近十天來食欲差,有時候胃脘脹滿呃氣,大便日2~3次,量少,質稀,有時不成形。舌質正常,舌苔薄膩色白,脈沉緩無力,體重165斤,身高1.63米。

  病機:濕濁內蘊。

  治則:化濕健脾。

  處方:澤瀉30g,豬苓20g,炒白術20g,茯苓20g,桂枝10g,炒枳殼12g,炒山藥20g,蓮子20g,赤芍20g,丹參30g,車前子20g(布包),醋香附15g。10服,水煎服。代煎,每服煎2袋,每袋220ml,每日上午10點熱服1袋,晚睡前熱服1袋。並囑增加運動,忌酒及一切油膩大的食品。

  2017年1月17日二診:服藥后食欲有增,精神有好轉,仍周身無力,大便仍每日2~3次,稀便減少,脈舌同前。再以前方加生姜10g,大棗15g。10服。仍代煎,方法及服藥方法如上。

  2017年1月28日三診:藥后各癥基本消失,大便日1~2次,舌苔薄白,脈沉。再以前方10服代煎,代煎方法及服藥方法同前。並囑:如無有其他癥狀的出現,可以應用該處方,再繼續服用2~3個月,然后再作各項檢查。

  2018年5月18日四診:患者自述,自從去年開始服藥至今,只是春節前后的5天停止了服藥,致現每日服藥,從未間斷,共服用了4個月。3天前抽血及B超檢查:脂肪肝及其他各項均已正常,體重已降15斤。

  濕濁內蘊,侵入血分,傷及肝腎,造成了首診時各項指標的異常及不同癥狀的出現,應用五苓散又加用化濕通絡之品,濕利脾健,血絡暢通,故癥狀消除各項檢查指標正常。

  體會

  1.考五苓散系張仲景治療小便不利的蓄水證,五種藥物組成具有溫通化氣以利水之效。總結它不是化濕劑、不是燥濕劑、更不是祛濕劑,而是利濕劑,具有令濕氣從小便排出之意。

  2.這種濕濁是指積存人體的內濕邪,可導致內科病中高脂血癥、高血壓、肥胖癥、脂肪肝等。皮膚科中的濕疹、牛皮癬、各種皮炎等。婦科中的白帶、陰道炎、陰癢、不孕癥等。在惡性腫瘤中,也有不少是因濕濁混合毒形成的濕毒與血瘀結而成。從以上的五種案例也可以看到,濕可導致各科的疾病,所以總結為一句話:“濕可致多種疾。”

  3.對這種內濕邪的蘊結,采取利濕劑,從小便排出,是比較快捷的辦法。臨床所見,應用五苓散后並沒有見到患者排尿的增多,但實際上這無形濕邪已從尿中排出。這藥后的實效即可證明這一點,所以我們總結一句話:“治濕不利小便非其治也。”

  4.無論是什么疾病,只是見到舌苔薄膩、厚膩,脈弦,或滑,或緩和無力,皆可診斷濕濁內蘊,但是濕濁內蘊也不可能構成一種病,也會常常潛伏在某些病之中。治療時必分清標本輕重緩急,或先治濕濁后治他病,或先治他病后治濕濁,或是標本同治。

  5.在應用五苓散中,皆可加入車前子、炒山藥、薏苡仁,以增加利濕之功。如兼有熱象的桂枝量可用6g以下;如兼有氣虛、陽虛寒盛的,可用桂枝10g至15g;如兼有脾虛少食,可加入炒枳殼、陳皮、砂仁;如兼有脂肪肝,可加入香附、丹參、赤芍;如兼有腎氣虛腰膝痛,可加川斷、寄生、菟絲子;如有大便秘結,可加入大黃、枳實或火麻仁。(石朝順 山東省德州市陵城區丁莊衛生院 邱奕霏 北京市弘醫堂中醫醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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